关于全市基本医疗保险工作情况的调研报告

2020年9月21日在市八届人大常委会第二十四次会议上

  市人大社会建设委员会

市人大常委会：

9月2日，市人大常委会副主任徐洪峰带领社会委组成人员，对全市基本医疗保险工作情况进行了专题调研。调研组听取了市医疗保障局负责同志的工作汇报和副市长潘元松所作的情况介绍。现将调研的有关情况报告如下：

一、 全市基本医疗保险工作的基本情况

全市基本医疗保险由城镇职工医疗保险和城乡居民医

疗保险两部分构成。到2020年7月底，全市基本医疗保险统筹基金当期总收入7.3亿元（职工医保只计统筹部分），支出7.3亿元，当期收支平衡，累计结余11.8亿元。

（一）推进医疗保险各项改革，构建多层次医保体系

1.全面实现医保统筹整合。整合原新型农村合作医疗和城镇居民医保制度为城乡居民医疗保险制度，实现了筹资政策、待遇保障等“六统一”；合并生育保险和职工基本医疗保险，增强了基金共济能力，提升了管理综合效能；完成辽河油田医疗保险属地化管理工作，实现了医保职能的集中和区域化管理，也为油田职工诊疗就医创造了更为便利的条件。

2.完善基本医疗保险支付方式。在全市医疗机构实行疾病诊断相关分组（DRGs）、病种定额等8种多元复合的支付方式，并在市中心医院、市人民医院等4家医院开展了疾病诊断相关分组（DRGs）改革试点（除沈阳市是全国试点外，我市是省内第1家）。支付方式改革，较好地解决了患者、医疗机构、监管部门之间的利益矛盾，也促进了医疗机构自行管理和费用控制，调动了医疗机构的积极性。

3.落实药品集中带量采购和集中采购制度。2019年12月以来，执行全国药品集中采购，有61家医疗机构采购57种中标药，药品价格平均降幅为56%，最高降幅为97%。参加10省联盟人工晶体类带量采购，药品价格平均降幅为46%，最高降幅为85%。截止目前，通过省药品和医用耗材集中采购平台，全市公立医疗机构药品采购金额达到34.1亿元，药品价格明显降低。

（二）做大医保基金总量，筑牢保费支付基础

1.增强医保费征缴实效。通过建立政府、企业基金征缴联动机制、征缴责任机制和完善各项服务，提高了医保基金征缴的实效，确保了医保基金总量的持续扩大。2019年，全市城镇职工医保费用征缴11.2亿元，同比增长10.43%；城乡居民医保费用征缴1.56亿元，同比增长9.71%。

2.财政投入逐步增加。2019年四级财政投入34051万元，其中，中央财政投入16831万元，省级财政投入3444万元，市级财政投入6961万元，县区财政投入6815万元。财政投入总量比上年增加2321万元。同时，在全省率先实现医疗保险市级统筹，最大程度的减轻了县区财政补助资金的压力。

（三）加强医保基金监督，努力维护基金安全

1.建立健全基金监管制度。制定出台了《盘锦市欺诈骗保医疗保障基金行为举报奖励办法》，鼓励社会举报欺诈骗保行为，推进全社会监督体系实现共建共治。建立开展专项检查、飞行检查制度，实现监管工作的联动性和随机性。

2.创新基金监管方式。推进和完善医保智能化平台建设，通过智能审核、大数据分析等系统，对医保政策落实、用药诊疗合理性等重点项目进行实时监控，对发现的异常数据进行分析，及时给予事中控制，实现医保基金运行风险的动态控制。引入第三方监管机制，提升了监管工作的专业化水平。

3.基金监管取得新突破。对涉及医保基金、违约金等医疗机构和定点药店进行检查，到8月末，共处理85家存在问题的医疗机构和定点药店，暂停医保网络12家，解除服务协议1家，追回基金147万元，有效的震慑了欺诈骗保行为。

（四）提升医保服务能力，持续做好医保惠民工作

1.整合完善医疗救助制度。通过实施医疗救助职能归口管理、“一单式”直接结算和在线服务，在简化救助程序、方便住院报销手续的同时，有效减轻了医疗救助对象医药费负担。上半年，全市医疗救助对象共有7256人次发生医疗费用，医疗费用总计2770万元，报销比例达到83%。

2.持续推进多重医疗保障。实行大病保险市级统筹，报销比例达60-70%，拓展和延伸了基本医疗保障制度。落实城乡居民“两病”相关政策，全市有8万多人享受到了门诊用药补贴待遇。加大10种儿童大病保险倾斜力度，起付线降至50%，支付比例提高到70%。对市直机关公务员实行医疗保险个人账户、医疗费用补助，减轻个人医疗费用负担。

3.加快医保信息化建设步伐。全面开展医保电子凭证建设与推广应用，在定点医疗机构和药店上线试运行，通过盘锦医保微信公众号、支付宝、第三方平台、手机APP等移动终端实现医保身份认证和个人账户结算，提升了医保服务能力和水平。

二、全市基本医疗保险工作存在的主要问题

（一）医保基金平衡运行压力增大

从医保费征缴上看，医保基金保费增收空间小，扩大总量规模难。一是截止到6月末，我市医保参保人数126.3万人，参保率达到97.2%，基本实现了全覆盖，通过增加参保人数增加基金收入的空间越来越小。二是人口老龄化逐步加剧，影响了保费的征缴，特别是辽河油田移交盘锦市属地管理后，由于油田职工医疗保险筹资潜力下降，使得油田当期医保基金收不抵支，移交时油田医保基金累计结余3.2亿元，初步测算2020年、2021年油田当期亏损分别为1.18亿元、0.93亿元，预计到2023年，辽河油田结余基金将用尽，延后出现的当期亏损将吃掉部分地方结余基金，给我市医保基金平衡运行带来严重影响。三是新冠疫情使企业总体效益和职工收入不断下滑，保费征缴给企业和个人带来的压力越来越大。同时，疫情期间，我市实施3个月的职工基本医疗保险阶段性减半征收政策，直接减少保费2.3亿元（其中辽河油田减征1.7亿元）。

从医保费支出上看，医疗费用增长过快，医保基金支出迅猛。一是受人口老龄化因素影响，医疗费用增长较快。职工医保退休人员不需缴费，而发生的医药费相对较高，全市抚养比逐年降低，基金支付压力越来越大。二是新农合与城镇居民医保整合后，新政策在筹资缴资上变化不大，而在住院待遇、大病保障等方面有较大幅度的提高，特别是实施城乡居民“两病”门诊用药政策后，将进一步增加医保基金的支出。三是随着医改报销目录扩面扩项，部分高值药品和医疗新技术纳入到医保支付范围，居民享受到更多报销实惠的同时，也增加基金支出的压力。四是医疗救助范围的逐步扩大和救助标准的不断提高，也将导致医保基金支出增长较快。

总的看，今年乃至今后，以上这些征少支多因素的持续存在，将导致统筹基金结余逐年减少，使全市医保统筹基金支付能力下降，甚至可能出现收支缺口而需要财政刚性补贴情况，保持医保基金平衡运行和可持续发展还面临着不小的压力。

（二）职工医保个人账户基金使用效能低

截止6月底，全市城镇职工医保统筹基金结余7.4亿元，个人账户结余20.9亿元。统筹结余基金可支付月数仅接近6个月的基金安全运行最低线，而个人结余基金占医保基金比高达74%，在统筹结余基金呈现吃紧的情况下，虽然对个人账户支出范围做了一些探索，但受医保政策和创新能力制约，个人结余基金远没有发挥出大数法则和医保互助共济作用，基金使用效能低。8月底，国家医保局下发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，对单位缴费划入个人账户中的基金进行了调整，部分基金划入统筹账户，增大了统筹基金基数，为进一步解决个人账户基金沉淀问题，提高医保基金统筹使用效能提供了原则依据。

（三）基金监管缺乏难度较大，监管服务能力相对薄弱

一是定点医疗机构和零售药店点多面广，技术层面上，

医疗行业专业性很强，部分病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，加之医疗信息不对称，医疗行为的正与误很难准确判断。二是国家缺乏对医保基金监管的相关法律和制度，仅有的《社会保险法》只对欺诈骗保行为所负的法律责任作出了原则规定，实际执行中界限不清晰、依据不充分，造成执法难。三是医保基金监管人员力量不足，监管的专业知识和服务能力还有一定的差距，也制约了基金监管作用有效发挥。

    三、提高医保工作水平的建议

    （一）积极扩大医保基金总量，努力满足居民医疗保障需求

一是强化医保基金征缴。狠抓城乡居民医保基金征收扩面工作，严格执行重点优抚对象、特困供养人员等特殊困难群体的参保资助政策，切实做到应保尽保、应收尽收。同时，在通过强化医保政策宣传，深化参保人员对医保工作认识的基础上，积极鼓励有条件的家庭购买“高档”保险，扩大基金征收。建立与经济发展状况和居民收入水平相适应的医保基金征缴机制，适时提高职工医保和城乡居民医保缴费标准，增大基金总量。二是科学合理确定风险共担机制。综合考虑医院等级、医疗费用正常增长、公立医院公益性作用发挥等因素，科学合理确定风险共担机制，制定定点医疗机构医保基金超额清偿办法和保障制度，通过积极向省级部门争取医保支出控额指标、加大市财政投入力度等方式，努力保障城乡居民就医需求。

（二）强化医保基金监管，维护基金安全运行

一是完善医保服务协议管理。建立科学合理的医疗服务质量评价体系，完善“两定”机构退出机制，着力整顿和规范医疗秩序。强化协议约束作用，把入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等纳入协议管理内容，引导规范诊疗行为，提高监管效率。二是建立完善监督机制。建立部门联动机制，完善举报奖励办法，以部门联动和社会协同壮大监管队伍。积极推进信息化平台建设，整合现有信息资源，强化大数据支撑。对医保定点机构住院人次、均次费用、病种费用、住院天数等重要指标进行动态监控和数据对比分析。特殊诊疗行为适时引入第三方机构调查核实，及时发现、纠正和查处各种违规行为。前移监督关口，变事后监管为事中监管，形成事前约束、事中监管、事后评价的监管体系。三是严管重罚，形成威慑。与公安等部门协同开展欺诈骗保专项行动，加大处罚力度，发现一批、处罚一批、曝光一批、取缔一批，形成不敢骗诈的高压态势。

（三）落实分级诊疗制度，提高基金使用效率

    一是加大基层医疗机构建设力度。通过建立完善大小医院间人才双向交流机制、提高基层医务人员待遇保障水平、强化基层医疗人员业务培训等措施，积极引导高水平的医疗服务向镇街、社区延伸，优化医疗资源配置。建立完善双向转诊实施办法，落实分级诊疗机制，杜绝“大医院治小病”等浪费医保基金行为。二是提高医院诊疗水平。强化与国内高水平医院的人才、技术交流，形成纵向对接，用“上级资源”提高诊疗水平，增强参保人员就地就诊信心和医疗辐射、集聚功能，助推本地区医院发展。